Trouble de la personnalité
Qu'est-ce que le trouble de la personnalité limite?
Le terme « trouble de personnalité » peut, à première vue, être perçu de façon négative. Il est donc important de pouvoir comprendre clairement le sens de cette expression. On retrouve dans le DSM-5 un groupe de dix troubles diagnostiques caractérisés par des styles de personnalité stables et persistants qui se définissent essentiellement par des difficultés de la personne au niveau de son expérience subjective interne, de son sentiment d’identité et des difficultés chroniques dans ses relations interpersonnelles. Il est important de noter que la description des troubles de personnalité du DSM-5 accorde davantage d’importance à l’expérience de soi en relation avec les autres que celle des éditions précédentes du DSM.
Ces dix différents styles comprennent plusieurs caractéristiques pouvant se chevaucher. La plupart des gens ont une personnalité comportant un mélange de ces styles. Cependant, lorsqu’un individu présente l’un ou l’autre de ces styles avec constance, rigidité et d’une façon qui provoque un certain niveau de détresse au plan affectif et interpersonnel, il présente les critères d’un trouble de personnalité. Pour les personnes qui présentent un trouble de personnalité limite (TPL), une révision des symptômes du DSM-5 que montre un individu en particulier permet de voir qu’il existe différents sous-types de TPL, chacun présentant un ensemble de caractéristiques problématiques dominantes différent. Certains individus peuvent être plus impulsifs et colériques de façon explicite et inappropriée tandis que d’autres passent davantage « sous les détecteurs » et sont plus caractérisés par une expérience de vide, des peurs de l’abandon, des pensées suicidaires, et des renversements plus subtils de leur expérience de l’autre, passant de l’idéalisation à une discrète dévalorisation. Il est également utile de comprendre le TPL comme un trouble comprenant des difficultés dans quatre domaines :
1) les émotions tendent à être vécues très intensément et à changer rapidement;
2) les relations avec les autres tendent à être conflictuelles et orageuses;
3) il peut y avoir des comportements impulsifs, auto-destructeurs ou d’auto-sabotage et
4) il y a absence d’un sentiment d’identité clair et cohérent (ce dernier problème peut sous-tendre les précédents).
Ces dix différents styles comprennent plusieurs caractéristiques pouvant se chevaucher. La plupart des gens ont une personnalité comportant un mélange de ces styles. Cependant, lorsqu’un individu présente l’un ou l’autre de ces styles avec constance, rigidité et d’une façon qui provoque un certain niveau de détresse au plan affectif et interpersonnel, il présente les critères d’un trouble de personnalité. Pour les personnes qui présentent un trouble de personnalité limite (TPL), une révision des symptômes du DSM-5 que montre un individu en particulier permet de voir qu’il existe différents sous-types de TPL, chacun présentant un ensemble de caractéristiques problématiques dominantes différent. Certains individus peuvent être plus impulsifs et colériques de façon explicite et inappropriée tandis que d’autres passent davantage « sous les détecteurs » et sont plus caractérisés par une expérience de vide, des peurs de l’abandon, des pensées suicidaires, et des renversements plus subtils de leur expérience de l’autre, passant de l’idéalisation à une discrète dévalorisation. Il est également utile de comprendre le TPL comme un trouble comprenant des difficultés dans quatre domaines :
1) les émotions tendent à être vécues très intensément et à changer rapidement;
2) les relations avec les autres tendent à être conflictuelles et orageuses;
3) il peut y avoir des comportements impulsifs, auto-destructeurs ou d’auto-sabotage et
4) il y a absence d’un sentiment d’identité clair et cohérent (ce dernier problème peut sous-tendre les précédents).
Est-ce qu'un trouble de la personnalité peut être confondu avec d'autres troubles?
Le trouble de personnalité limite (TPL) peut parfois être mal diagnostiqué parce qu’il coexiste dans certains cas avec d’autres troubles, par exemple : un trouble des conduites alimentaires ou un trouble d’abus de substances, ou parce qu’il présente une partie des caractéristiques de troubles mieux connus comme la dépression ou le trouble bipolaire.
Tandis qu’une personne en dépression ou présentant un trouble bipolaire souffre typiquement des mêmes humeurs durant des semaines, un individu TPL peut vivre d’intenses périodes de colère, de déprime ou d’anxiété d’une durée de seulement quelques heures jusqu’à une journée. Le diagnostic différentiel entre le trouble bipolaire, la dépression, le TPL et d’autres troubles de la personnalité peut être résolu par une évaluation rigoureuse de :
• la symptomatologie dépressive;
• la présence et la nature de propos suicidaires;
• la présence ou l’absence de réels épisodes maniaques ou hypomaniaques;
• les fonctions cognitives;
• la qualité des relations interpersonnelles;
• les caractéristiques des troubles de la personnalité;
• le rôle joué par l’abus de substance;
• la présence ou l’absence ainsi que le type de comportements anti-sociaux.
Tandis qu’une personne en dépression ou présentant un trouble bipolaire souffre typiquement des mêmes humeurs durant des semaines, un individu TPL peut vivre d’intenses périodes de colère, de déprime ou d’anxiété d’une durée de seulement quelques heures jusqu’à une journée. Le diagnostic différentiel entre le trouble bipolaire, la dépression, le TPL et d’autres troubles de la personnalité peut être résolu par une évaluation rigoureuse de :
• la symptomatologie dépressive;
• la présence et la nature de propos suicidaires;
• la présence ou l’absence de réels épisodes maniaques ou hypomaniaques;
• les fonctions cognitives;
• la qualité des relations interpersonnelles;
• les caractéristiques des troubles de la personnalité;
• le rôle joué par l’abus de substance;
• la présence ou l’absence ainsi que le type de comportements anti-sociaux.
Comment comprendre le trouble de personnalité limite?
Selon notre compréhension, les problèmes liés au sentiment d’identité, qui interagissent avec une tendance à d’intenses réactions émotionnelles et qui mènent aux difficultés qui y sont associées dans la vie interpersonnelle de la personne et aux autres symptômes du TPL, s’expliquent par une expérience « divisée » ou « clivée » de soi et des autres. Nous concevons cette expérience comme une « structure psychologique clivée » dans laquelle différentes façons contradictoires de penser à propos de soi et des autres se manifestent à différents moments ou de différentes façons, mais rarement ou jamais au même moment. Par exemple, un individu peut se présenter avec une morale rigide, très soucieux d’un comportement adéquat et respectueux mais, à d’autres moments, s’engager dans des pratiques douteuses au plan éthique et se comporter de façon provocante et inappropriée. Dans un autre exemple, une personne qui se présente de façon très calme et docile et qui décrit une histoire de mauvais traitements par les autres peut aussi parfois démontrer un comportement hostile et méprisant face à ceux-ci. Un troisième exemple pourrait être celui de quelqu’un qui se présente de façon auto-suffisante, arrogante, « je-sais-tout » et qui rejette tout ce que lui offre le thérapeute, alors que ce dernier sait par le référent du patient et l’historique que celui-ci a récemment souffert de sentiments dépressifs et suicidaires suivant une série d’échecs professionnels. Aucune de ces « représentations de soi » n’est spécifiquement identifiée comme critère du TPL dans le DSM. Elles peuvent néanmoins toutes êtres vues comme faisant partie d’une dyade, c’est-à-dire une représentation mentale interne spécifique de soi en relation avec un autre. L’ensemble particulier des dyades d’une personne TPL implique des représentations contradictoires de soi, chacune étant vécue comme une partie authentique au moment où elle est éprouvée. Cette alternance entre différentes expériences de soi à travers le temps peut mener à de la confusion, de l’anxiété, de la dépression, et à une impression de vide provenant de l’absence d’un sentiment stable de soi.
Comment émerge ce sentiment d’identité clivé et pourquoi? Nous comprenons la personnalité comme la manière habituelle qu’a une personne de se voir et de voir les autres ainsi que sa façon habituelle d’interagir avec le monde autour d’elle. Nous concevons ces « patrons » liés à l’expérience de soi et des autres comme une construction provenant des expériences passées, en particulier les interactions chargées émotivement et répétées entre le nourrisson (ou l’enfant) et les figures de soins significatives. Ces expériences précoces de « soi en relation aux autres » font partie du processus de développement normal et résultent en un ensemble d’attentes telles que : comment le soi sera considéré ou éprouvé par une autre personne, et vice-versa, dans les relations subséquentes. Dans le développement précoce du nourrisson, des expériences spécifiques mènent à des dyades associées à des émotions spécifiques : le plaisir/satisfaction et la souffrance/frustration. Dans les premiers moments de la vie, ces dyades ne consistent pas en des représentations exactes ou précises de ce qui arrive dans les faits. Elles tendent plutôt à représenter des images et des affects extrêmes et polarisés qui sont affectés par le tempérament, calme ou intense, particulier de l’individu, ce qui relie cette façon de concevoir le TPL aux recherches actuelles en neurobiologie.
Dans le cas d’un développement psychologique sain, ces représentations précoces extrêmes et clivées deviennent graduellement intégrées en des images internes de soi et des autres plus complexes, subtiles et réalistes. On parvient à réaliser que nous, ainsi que les autres, possédons à la fois du bon et du mauvais et que nous pouvons être déçus de soi ou des autres tout en sachant apprécier les qualités de chacun. Nous apprenons que l’expérience d’émotions négatives ne détruit pas la capacité d’en éprouver des positives et que notre état affectif peut être complexe, avec une variété d’émotions aux valences multiples (plutôt que seulement toutes positives ou toutes négatives) en relation avec les autres. Dans le cas d’une identité saine, diverses représentations ou façons d’éprouver le soi peuvent coexister sans une sensation de tension, de dissonance ou de menace. Quelqu’un peut ainsi se voir dans n’importe quelle interaction comme une personne intelligente mais qui a encore des choses à apprendre; quelqu’un peut se voir comme étant fonceur et même légèrement agressif, mais également patient et indulgent; quelqu’un peut également se voir comme étant dépendant des autres mais aussi capable de fonctionner efficacement de façon autonome dans diverses sphères.
Une identité saine se définit en effet comme étant intégrée et cohérente, stable dans le temps, et basée sur une évaluation réaliste de soi dans laquelle les affects positifs prédominent sur les affects négatifs, ce qui résulte en un « moi » suffisamment fort pour composer avec les défis et les déceptions de la vie. Dans le cas des troubles de personnalité cependant, et particulièrement dans le TPL, il y a un échec de l’intégration de ces représentations de soi. Les dyades intériorisées associées à des affects nettement différents (positifs et négatifs) demeurent clivées et continuent d’exister de façon indépendante les unes des autres de sorte que le monde est très concrètement éprouvé de manière « tout ou rien », avec confusion et avec un manque d’impression de continuité. Conséquemment, en réponse aux déclencheurs (événements de la vie), un individu se perçoit, et perçoit les autres, en termes de représentations extrêmes et simplistes qui ne sont pas connectées de façon cohérente avec les représentations de soi ou de l’autre qui pourraient être déclenchées par un événement banal (exemple : une personne peut se sentir très heureuse et valorisée lorsqu’un ami lui sourit mais peut se sentir triste et sans valeur si cet ami est en retard pour une rencontre; les images correspondant à l’ami consisteraient en une personne aimante dans le premier cas et en une personne repoussante dans le second).
Maintenant, on peut élargir cette idée d’un sentiment de soi clivé, cette impression d’une dyade qui est clivée, à une partie du soi qui est éprouvée à un moment donné dans le temps et une autre partie qui est éprouvée à un autre moment dans le cadre des relations interpersonnelles. La personne TPL, à chaque moment dans le temps, ne vit qu’une seule représentation de soi, associée à une dyade; par exemple, le soi moralement rigide à un moment, ou le soi persécuté à un autre moment, ou encore le soi comblé à un troisième moment. Nous avons trouvé qu’à ces représentations partielles de soi correspondent, à ces moments précis, une représentation de l’autre vécue comme l’incarnation de l’autre partie de la dyade. Quand un individu TPL se perçoit de façon moralisatrice, il tend alors à éprouver les autres comme des personnes permissives ou paresseuses. De la même façon, une personne se percevant comme une victime innocente et docile tend à éprouver les autres de façon hostile, blessante et persécutrice. La personne TPL qui se perçoit comme étant gratifiée tend à éprouver l’autre comme étant la parfaite nourrice. Au fil du développement, la situation est compliquée par le fait que l’individu peut avoir peuplé sa vie de personnages qui, à certains moments, incarnent certaines de ces tendances. Il est alors très important, au cours de la thérapie, de déterminer à quel point la description que fait le patient des autres est colorée par les représentations dans son esprit en comparaison au point où il pourrait décrire les autres avec justesse. Ceci représente une des raisons pour lesquelles nous trouvons vraiment utile, dans la thérapie, de focaliser sur le transfert (la perception qu’a le patient de la relation avec le thérapeute), de pouvoir comparer la façon avec laquelle le patient vit son expérience avec ce qui semble se passer d’un point de vue objectif. À mesure que nous apprenons à connaître les patients, nous découvrons que ceux-ci sentent le besoin d’éprouver les autres, souvent incluant leur thérapeute, comme personnifiant la partie opposée de la dyade. En somme, la façon avec laquelle le patient ressent l’autre est aussi divisée, clivée et irréaliste que l’est son expérience de soi.
L’autre critère du TPL tend à découler de cette description des clivages dans la représentation de soi et de l’autre. Lorsqu’une personne vit avec un besoin d’éviter certaines expériences de soi (positives ou négatives, d’amour ou de haine), parce que cette représentation de soi est trop menaçante, ou peut-être trop excitante, il en résulte un sentiment d’instabilité et d’incomplétude à mesure que l’expérience de soi change à travers différentes situations interpersonnelles. En effet, les personnes TPL décrivent une impression subjective d’instabilité, de vide et de confusion interne. Les autres en arrivent alors à jouer un rôle important, bien qu’irréaliste, dans la vie de l’individu TPL. Ils ne sont pas simplement des amis avec qui partager des expériences mais des assistants cruciaux dans la régulation de soi de l’individu (quoiqu’ils ne soient habituellement pas au courant d’avoir été placés dans ce rôle). Par exemple, si un individu éprouve le besoin de se voir comme étant intelligent ou populaire et choisit des personnes « complices » aidant à lui refléter ce sentiment, il a alors également besoin de contrôler soigneusement ses interactions : il ne peut se permettre que les autres paraissent plus intelligents ou plus intéressants qu’il ne l’est parce qu’il devrait alors prendre conscience de son sentiment d’être inadéquat. De la même façon, une personne ne peut se permettre que l’autre la quitte parce qu’elle se retrouve alors seule pour faire face à son expérience très négative d’elle-même. Dans un troisième exemple, si un individu ne peut tolérer ses propres tendances à être critique, méprisant et hostile, on peut penser qu’elle verra fréquemment ces mêmes tendances chez les autres et éprouvera ceux-ci comme des personnes cruelles, colériques et qui la critiquent, les accusant même parfois d’être ainsi.
Bien que ce processus n’opère pas de façon consciente chez les individus avec un trouble de personnalité, il est facile d’imaginer les tendances que cette façon de vivre le soi et le monde induisent dans les relations interpersonnelles d’un individu. Il devient également possible de voir comment certains des autres critères du TPL découlent logiquement de cette situation, notamment les relations interpersonnelles intenses et instables, la propension à des accès de colère intenses et inappropriés, les peurs d’être abandonné et, on peut l’imaginer, l’impulsivité, les sentiments suicidaires passagers et les comportements parasuicidaires qui résultent de l’échec des autres à assumer les rôles que la personne TPL leur a inconsciemment assignés, ou lorsque les autres rejettent ou quittent réellement la personne avec un mélange de sentiments de confusion, d’exaspération, de colère ou de frustration.
Cette compréhension du trouble de personnalité limite et des autres troubles sévères de la personnalité a mené au développement de la Transference-Focused Psychotherapy (TFP) ou Psychothérapie Focalisée sur le Transfert, qui est décrite dans une autre section de ce site.
Comment émerge ce sentiment d’identité clivé et pourquoi? Nous comprenons la personnalité comme la manière habituelle qu’a une personne de se voir et de voir les autres ainsi que sa façon habituelle d’interagir avec le monde autour d’elle. Nous concevons ces « patrons » liés à l’expérience de soi et des autres comme une construction provenant des expériences passées, en particulier les interactions chargées émotivement et répétées entre le nourrisson (ou l’enfant) et les figures de soins significatives. Ces expériences précoces de « soi en relation aux autres » font partie du processus de développement normal et résultent en un ensemble d’attentes telles que : comment le soi sera considéré ou éprouvé par une autre personne, et vice-versa, dans les relations subséquentes. Dans le développement précoce du nourrisson, des expériences spécifiques mènent à des dyades associées à des émotions spécifiques : le plaisir/satisfaction et la souffrance/frustration. Dans les premiers moments de la vie, ces dyades ne consistent pas en des représentations exactes ou précises de ce qui arrive dans les faits. Elles tendent plutôt à représenter des images et des affects extrêmes et polarisés qui sont affectés par le tempérament, calme ou intense, particulier de l’individu, ce qui relie cette façon de concevoir le TPL aux recherches actuelles en neurobiologie.
Dans le cas d’un développement psychologique sain, ces représentations précoces extrêmes et clivées deviennent graduellement intégrées en des images internes de soi et des autres plus complexes, subtiles et réalistes. On parvient à réaliser que nous, ainsi que les autres, possédons à la fois du bon et du mauvais et que nous pouvons être déçus de soi ou des autres tout en sachant apprécier les qualités de chacun. Nous apprenons que l’expérience d’émotions négatives ne détruit pas la capacité d’en éprouver des positives et que notre état affectif peut être complexe, avec une variété d’émotions aux valences multiples (plutôt que seulement toutes positives ou toutes négatives) en relation avec les autres. Dans le cas d’une identité saine, diverses représentations ou façons d’éprouver le soi peuvent coexister sans une sensation de tension, de dissonance ou de menace. Quelqu’un peut ainsi se voir dans n’importe quelle interaction comme une personne intelligente mais qui a encore des choses à apprendre; quelqu’un peut se voir comme étant fonceur et même légèrement agressif, mais également patient et indulgent; quelqu’un peut également se voir comme étant dépendant des autres mais aussi capable de fonctionner efficacement de façon autonome dans diverses sphères.
Une identité saine se définit en effet comme étant intégrée et cohérente, stable dans le temps, et basée sur une évaluation réaliste de soi dans laquelle les affects positifs prédominent sur les affects négatifs, ce qui résulte en un « moi » suffisamment fort pour composer avec les défis et les déceptions de la vie. Dans le cas des troubles de personnalité cependant, et particulièrement dans le TPL, il y a un échec de l’intégration de ces représentations de soi. Les dyades intériorisées associées à des affects nettement différents (positifs et négatifs) demeurent clivées et continuent d’exister de façon indépendante les unes des autres de sorte que le monde est très concrètement éprouvé de manière « tout ou rien », avec confusion et avec un manque d’impression de continuité. Conséquemment, en réponse aux déclencheurs (événements de la vie), un individu se perçoit, et perçoit les autres, en termes de représentations extrêmes et simplistes qui ne sont pas connectées de façon cohérente avec les représentations de soi ou de l’autre qui pourraient être déclenchées par un événement banal (exemple : une personne peut se sentir très heureuse et valorisée lorsqu’un ami lui sourit mais peut se sentir triste et sans valeur si cet ami est en retard pour une rencontre; les images correspondant à l’ami consisteraient en une personne aimante dans le premier cas et en une personne repoussante dans le second).
Maintenant, on peut élargir cette idée d’un sentiment de soi clivé, cette impression d’une dyade qui est clivée, à une partie du soi qui est éprouvée à un moment donné dans le temps et une autre partie qui est éprouvée à un autre moment dans le cadre des relations interpersonnelles. La personne TPL, à chaque moment dans le temps, ne vit qu’une seule représentation de soi, associée à une dyade; par exemple, le soi moralement rigide à un moment, ou le soi persécuté à un autre moment, ou encore le soi comblé à un troisième moment. Nous avons trouvé qu’à ces représentations partielles de soi correspondent, à ces moments précis, une représentation de l’autre vécue comme l’incarnation de l’autre partie de la dyade. Quand un individu TPL se perçoit de façon moralisatrice, il tend alors à éprouver les autres comme des personnes permissives ou paresseuses. De la même façon, une personne se percevant comme une victime innocente et docile tend à éprouver les autres de façon hostile, blessante et persécutrice. La personne TPL qui se perçoit comme étant gratifiée tend à éprouver l’autre comme étant la parfaite nourrice. Au fil du développement, la situation est compliquée par le fait que l’individu peut avoir peuplé sa vie de personnages qui, à certains moments, incarnent certaines de ces tendances. Il est alors très important, au cours de la thérapie, de déterminer à quel point la description que fait le patient des autres est colorée par les représentations dans son esprit en comparaison au point où il pourrait décrire les autres avec justesse. Ceci représente une des raisons pour lesquelles nous trouvons vraiment utile, dans la thérapie, de focaliser sur le transfert (la perception qu’a le patient de la relation avec le thérapeute), de pouvoir comparer la façon avec laquelle le patient vit son expérience avec ce qui semble se passer d’un point de vue objectif. À mesure que nous apprenons à connaître les patients, nous découvrons que ceux-ci sentent le besoin d’éprouver les autres, souvent incluant leur thérapeute, comme personnifiant la partie opposée de la dyade. En somme, la façon avec laquelle le patient ressent l’autre est aussi divisée, clivée et irréaliste que l’est son expérience de soi.
L’autre critère du TPL tend à découler de cette description des clivages dans la représentation de soi et de l’autre. Lorsqu’une personne vit avec un besoin d’éviter certaines expériences de soi (positives ou négatives, d’amour ou de haine), parce que cette représentation de soi est trop menaçante, ou peut-être trop excitante, il en résulte un sentiment d’instabilité et d’incomplétude à mesure que l’expérience de soi change à travers différentes situations interpersonnelles. En effet, les personnes TPL décrivent une impression subjective d’instabilité, de vide et de confusion interne. Les autres en arrivent alors à jouer un rôle important, bien qu’irréaliste, dans la vie de l’individu TPL. Ils ne sont pas simplement des amis avec qui partager des expériences mais des assistants cruciaux dans la régulation de soi de l’individu (quoiqu’ils ne soient habituellement pas au courant d’avoir été placés dans ce rôle). Par exemple, si un individu éprouve le besoin de se voir comme étant intelligent ou populaire et choisit des personnes « complices » aidant à lui refléter ce sentiment, il a alors également besoin de contrôler soigneusement ses interactions : il ne peut se permettre que les autres paraissent plus intelligents ou plus intéressants qu’il ne l’est parce qu’il devrait alors prendre conscience de son sentiment d’être inadéquat. De la même façon, une personne ne peut se permettre que l’autre la quitte parce qu’elle se retrouve alors seule pour faire face à son expérience très négative d’elle-même. Dans un troisième exemple, si un individu ne peut tolérer ses propres tendances à être critique, méprisant et hostile, on peut penser qu’elle verra fréquemment ces mêmes tendances chez les autres et éprouvera ceux-ci comme des personnes cruelles, colériques et qui la critiquent, les accusant même parfois d’être ainsi.
Bien que ce processus n’opère pas de façon consciente chez les individus avec un trouble de personnalité, il est facile d’imaginer les tendances que cette façon de vivre le soi et le monde induisent dans les relations interpersonnelles d’un individu. Il devient également possible de voir comment certains des autres critères du TPL découlent logiquement de cette situation, notamment les relations interpersonnelles intenses et instables, la propension à des accès de colère intenses et inappropriés, les peurs d’être abandonné et, on peut l’imaginer, l’impulsivité, les sentiments suicidaires passagers et les comportements parasuicidaires qui résultent de l’échec des autres à assumer les rôles que la personne TPL leur a inconsciemment assignés, ou lorsque les autres rejettent ou quittent réellement la personne avec un mélange de sentiments de confusion, d’exaspération, de colère ou de frustration.
Cette compréhension du trouble de personnalité limite et des autres troubles sévères de la personnalité a mené au développement de la Transference-Focused Psychotherapy (TFP) ou Psychothérapie Focalisée sur le Transfert, qui est décrite dans une autre section de ce site.
Quel sont les mythes entourant les troubles de la personnalité?
Le mythe le plus répandu est celui selon lequel un individu souffrant d’un trouble de personnalité limite (TPL) n’ait aucun contrôle de soi. Lorsque la possibilité d’une thérapie est évoquée avec ces patients, la discussion à ce sujet inclut toujours l’idée que si, par exemple, la personne éprouve l’envie de se faire du mal, elle doit faire tout ce qui est en son pouvoir afin de résister à cette envie qui n’est en fait ni une nécessité, ni inévitable.
Il existe un continuum au niveau du contrôle de soi. Les individus TPL éprouvent clairement des difficultés à maîtriser cette fonction comparativement aux personnes qui ne souffrent pas de cette condition. Il est cependant inexact de croire que les personnes TPL n’ont aucun contrôle de soi. Si ces personnes croient qu’elles n’ont aucun contrôle de soi, elles n’essaient pas d’évaluer quelle est l’intensité de l’envie qu’elles ressentent et ne font qu’abandonner toute idée de la maîtriser. Nous concevons que le contrôle de soi peut parfois ne représenter qu’une très petite partie de l’esprit de l’individu TPL. Cependant, si la personne ne croit pas que cette partie existe, elle ne peut commencer à l’entraîner. Au fil du temps, le contrôle de soi réagit alors un peu comme un muscle qui s’atrophie. Il est donc important pour le traitement, et respectueux envers le patient, de réaliser que ce dernier possède certaines habiletés dont personne autour de lui ne soupçonne l’existence, parfois même des cliniciens qui croient également à cette idée erronée qu’on ne peut s’attendre à aucun contrôle de soi chez ces individus. Ceci représente, à notre avis, une façon injuste de concevoir les personnes TPL.
Une autre conception fausse, et reliée à la première, est l’idée que l’état de ces personnes ne peut pas progresser beaucoup. Le niveau d’amélioration de l’état de ces personnes est très variable. Certaines personnes arrivent difficilement à quelque amélioration que ce soit tandis que d’autres présentent d’importants progrès. Par ailleurs, selon nous, les premières rencontres d’évaluation, où nous commençons à concevoir une représentation interne de ces patients, nous aident à être sensibles aux caractéristiques positives qu’ils présentent et à les imaginer au meilleur d’eux-mêmes. Garder cette image de plein potentiel à l’esprit permet ainsi d’éviter d’abandonner les efforts thérapeutiques et de croire que le problème est intraitable.
Il existe un continuum au niveau du contrôle de soi. Les individus TPL éprouvent clairement des difficultés à maîtriser cette fonction comparativement aux personnes qui ne souffrent pas de cette condition. Il est cependant inexact de croire que les personnes TPL n’ont aucun contrôle de soi. Si ces personnes croient qu’elles n’ont aucun contrôle de soi, elles n’essaient pas d’évaluer quelle est l’intensité de l’envie qu’elles ressentent et ne font qu’abandonner toute idée de la maîtriser. Nous concevons que le contrôle de soi peut parfois ne représenter qu’une très petite partie de l’esprit de l’individu TPL. Cependant, si la personne ne croit pas que cette partie existe, elle ne peut commencer à l’entraîner. Au fil du temps, le contrôle de soi réagit alors un peu comme un muscle qui s’atrophie. Il est donc important pour le traitement, et respectueux envers le patient, de réaliser que ce dernier possède certaines habiletés dont personne autour de lui ne soupçonne l’existence, parfois même des cliniciens qui croient également à cette idée erronée qu’on ne peut s’attendre à aucun contrôle de soi chez ces individus. Ceci représente, à notre avis, une façon injuste de concevoir les personnes TPL.
Une autre conception fausse, et reliée à la première, est l’idée que l’état de ces personnes ne peut pas progresser beaucoup. Le niveau d’amélioration de l’état de ces personnes est très variable. Certaines personnes arrivent difficilement à quelque amélioration que ce soit tandis que d’autres présentent d’importants progrès. Par ailleurs, selon nous, les premières rencontres d’évaluation, où nous commençons à concevoir une représentation interne de ces patients, nous aident à être sensibles aux caractéristiques positives qu’ils présentent et à les imaginer au meilleur d’eux-mêmes. Garder cette image de plein potentiel à l’esprit permet ainsi d’éviter d’abandonner les efforts thérapeutiques et de croire que le problème est intraitable.
Le trouble de la personnalité limite est-il traitable?
Contrairement à ce que l’on pouvait penser il y a 40 ans, d’après les récentes études, il est de plus en plus évident que le trouble de personnalité limite (TPL) est un trouble chronique mais tout-à-fait traitable. Les individus TPL peuvent donc être aidés et, avec les bonnes ressources thérapeutiques, ceux-ci ont de bonnes chances de progresser et de se sentir mieux. La psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP), traitement décrit dans une autre section de ce site, fait partie des traitements thérapeutiques permettant cette amélioration.
Personality disorders
What is a personality disorder?
Personality disorder, as a term, may sound negative and judgmental and it is important to have a clear understanding with our patients of the meaning of the term. We explain that there is a group of disorders in the DSM-IV, ten of them to be specific (a number that will be reduced to six in the DSM-V), that are thought to be long-term and enduring, in contrast to episodic, personality styles that at their core are defined by difficulties in the person’s subjective, internal sense of identity, and chronic difficulties in his or her interpersonal relationships. It is noteworthy that the DSM-V description of personality disorders includes this emphasis on sense of self and relations with others more than the previous editions of the DSM did.
We explain that the ten different styles have many overlapping features and that most people have a mixture of those styles, but most importantly, that when people personify and live out any of those styles with a certain consistency, inflexibility, and in such a way that causes a certain level of distress in one’s emotional and interpersonal life, they meet criteria for a personality disorder. For patients with BPD, in reviewing the DSM-IV symptoms that the particular patient in question meets, we note that there are different sub-types of BPD patients, each with different sets of primary or most-problematic features. Some may be more impulsive and overtly inappropriately angry, whereas others may be more “under the radar,” characterized more prominently by the sense of emptiness, fears of abandonment, suicidal feelings, and more subtle shifts in their experience of others, from idealizing others to more quietly feeling devaluing or contemptuous of them. So with each patient we explain our understanding of his or her BPD symptoms. We also find it helpful to give an overview of BPD as a disorder comprising difficulties in four areas:
1) emotions tend to be intense and rapidly shifting;
2) relationships tend to be conflicted and stormy;
3) there may be impulsive, self-destructive or self-defeating behaviors; and
4) there is a lack of a clear and coherent sense of identity (this last problem may underlie all the preceding ones).
We explain that the ten different styles have many overlapping features and that most people have a mixture of those styles, but most importantly, that when people personify and live out any of those styles with a certain consistency, inflexibility, and in such a way that causes a certain level of distress in one’s emotional and interpersonal life, they meet criteria for a personality disorder. For patients with BPD, in reviewing the DSM-IV symptoms that the particular patient in question meets, we note that there are different sub-types of BPD patients, each with different sets of primary or most-problematic features. Some may be more impulsive and overtly inappropriately angry, whereas others may be more “under the radar,” characterized more prominently by the sense of emptiness, fears of abandonment, suicidal feelings, and more subtle shifts in their experience of others, from idealizing others to more quietly feeling devaluing or contemptuous of them. So with each patient we explain our understanding of his or her BPD symptoms. We also find it helpful to give an overview of BPD as a disorder comprising difficulties in four areas:
1) emotions tend to be intense and rapidly shifting;
2) relationships tend to be conflicted and stormy;
3) there may be impulsive, self-destructive or self-defeating behaviors; and
4) there is a lack of a clear and coherent sense of identity (this last problem may underlie all the preceding ones).
Can a personality disorder be mistaken for other disorders?
A personality disorder (PD) can sometimes be misdiagnosed because, in certain cases, it coexists with other disorders like an eating disorder and/or a substance abuse disorder. It can also manifest itself trough symptoms that are usually associated with better known disorders like depression or bipolar disorder.
While a person with depression or bipolar disorder typically endures the same mood for weeks, someone with BPD may experience bouts of anger, depression and/or anxiety that may last for only a few weeks to a day. Differential diagnosis between depressive, bipolar and personality disorders can be achieved by careful assessment of:
• the depressive symptoms;
• the presence and nature of suicidal thoughts;
• the presence or absence of real manic or hypomanic episodes;
• the cognitive functions;
• the quality of interpersonal relationships;
• the characteristics of personality disorders;
• the role played by substance abuse;
• the presence or absence and the type of antisocial behaviours.
While a person with depression or bipolar disorder typically endures the same mood for weeks, someone with BPD may experience bouts of anger, depression and/or anxiety that may last for only a few weeks to a day. Differential diagnosis between depressive, bipolar and personality disorders can be achieved by careful assessment of:
• the depressive symptoms;
• the presence and nature of suicidal thoughts;
• the presence or absence of real manic or hypomanic episodes;
• the cognitive functions;
• the quality of interpersonal relationships;
• the characteristics of personality disorders;
• the role played by substance abuse;
• the presence or absence and the type of antisocial behaviours.
How do we understand personality disorders?
Our view is that the problems in the patient’s identity, that interact with a propensity to intense emotional responses and lead to the associated difficulties in the patient’s interpersonal life and the other symptoms of BPD, are best explained by a “divided” or “split” sense of self and others. We refer to this as the “split psychological structure” in which different, contradictory ways of thinking about the self and others manifest themselves at different times, or in different ways, but rarely if ever, at the same time. For example, a patient may present as morally rigid, highly concerned about proper and respectful behavior, but at other times engage in questionable moral practices and behave in provocative and inappropriate ways. Or a patient may present as very quiet and meek, describing a history of poor treatment by others but may, at times, demonstrate hostile and contemptuous behavior toward others. Yet another patient may present as self-sufficient, arrogant, a “know-it-all”, rejecting all that the therapist has to offer, whereas the therapist knows from the history and referral source that the patient has recently suffered fleeting depressive and suicidal feelings pursuant to one in a string of occupational failures. None of these “self representations” are specifically listed as BPD criteria in the DSM. Nevertheless, they each can be viewed as part of a dyad – a specific internal mental representation of self in relation to another. A borderline patient’s particular set of mental dyads involves contradictory representations of self, each of which experienced as true and authentic parts at the time it is being experienced. This alternation across time between different experiences of self can lead to confusion, anxiety, depression, and a sense of emptiness that comes from not having a stable sense of the core self.
How does this “split” sense of identity emerge, and why? We understand personality a person’s habitual way of experiencing self and others and of interacting with the world around him. We see these habitual patterns of experiencing the self and others as built up from people’s prior experiences, particularly those emotionally-charged interactions between the infant/child and significant caregivers, which are repeated over time. These experiences of self-in-relation-to-others from early in life are part of the normal developmental process and result in a set of expectancies as to how the self will be treated or experienced by another, and vice-versa, in subsequent relationships. In early infant development, specific experiences lead to dyads that are associated with specific emotions – pleasure/satisfaction and pain/frustration. In early life, these dyads are not accurate or literal representations of what is actually happenig; rather, they tend to represent polarized, extreme images and affects which are affected by the individual’s particular temperament – intense or quiescent, which links this way of thinking about BPD to current neurobiological studies.
In the case of healthy psychological development, these early, extreme and disconnected representations gradually become integrated into more complex, subtle and realistic internal images of self and others. We come to realize that we, and others, have both good qualities and bad, that we can experience disappointments in ourselves or others while still appreciating the good qualities. We learn that experiencing negative emotions does not destroy the capacity for positive emotions and that our emotional state can be complex, with a variety of emotions of multiple valence (rather than only all positive or all negative) in relation to others. In the case of healthy identity, various representations or ways of experiencing the self can co-exist without a sense of tension, dissonance, or threat. One can see oneself in any given interaction as smart, yet with something still to learn; one can see oneself as driven, a bit aggressive, yet at the same time patient and forgiving; one can see oneself as one who is dependent upon others, but is capable of operating in various spheres, effectively, on one’s own.
Indeed, healthy identity is defined as integrated and coherent, stable across time, and as based on a realistic self assessment in which positive affects predominate over negative affects, and with resulting ego strength that is sufficient to navigate life’s challenges and disappointments. In the case of the personality disorders, and BPD in particular, however, there is a failure of integration of these self representations. Internalized dyads associated with sharply different affects (positive and negative) remain split off and continue to exist independently from one another so that the world is experienced in highly concrete/all-or-nothing terms, and with confusion and lack of continuity. Consequently, in response to triggers (life events), an individual experiences himself, and others, in terms of extreme and simplistic representations that are not coherently connected with the representations of self and other that might be triggered by a minor event (e.g., the individual may feel very happy and valued when a friend smiles at him, and may feel sad and worthless if the friend is late for meeting; the corresponding images of the friend would be a loving person in the first instance and a rejecting person in the second.)
Let us now extend this idea of the split sense of self, this sense of a dyad that is split, with part of the self being experienced at one time and another part at a second point in time, to the realm of interpersonal relationships. For the BPD patient, at each point in time he is experiencing only one self-representation, connected to one dyad; for example, the rigidly moralistic self at one moment, or the victimized self at another moment, or the nurtured self at a third moment. We find that each of these partial self-representations corresponds, at that moment, to a view of the other, who is experienced in the moment as the embodiment of the other side of the dyad. When a BPD patient is experiencing himself as moralistic, he tends to experience others as loose, slackers, unrighteous. Similarly, the patient experiencing herself as a meek, innocent victim tends to experience others as hostile, hurtful, and persecutory. The BPD individual who is experiences herself as nurtured and cared tends to experience the other as the perfect provider and caretaker. As life develops the situation is complicated by the fact that the patient may have populated his or her life with characters who actually, or at times, embody some of those tendencies. It is therefore very important, in the course of therapy, to sort out the degree to which the patient’s description of others is colored by the representations in his or her mind in contrast to the degree to which the patient is accurately describing others. This is one reason we find it very useful in therapy to focus on the transference – the patient’s perception of the relation with the therapist – so that we can compare the patient’s experience of what is happening with what appears to be happening on an objective level. As we get to know patients, what we tend to find is that patients need to experience others, including often their therapist, as embodying the opposite of side of the dyad. In sum, the patient’s experience of others is as divided, split, and unrealistic as is his or her sense of self.
The other BPD criteria tend to follow from this description of splits in the representation of self and other. When a person lives life with a need to avoid certain experiences of the self, positive or negative – loving or hating, because that self representation is too threatening (or perhaps too exciting), it results in a feeling of instability, of incompleteness, as the experience of the self shifts across situations and different interpersonal situations. Indeed, patients with BPD describe a subjective sense of instability, emptiness, and inner confusion. Other people then, come to play an important, albeit unrealistic role in the BPD patient’s life. They are not simply friends with whom to experience and share life, but crucial assistants in the patient’s self regulation (although usually unaware that they have been placed in this role). For example, if a patient needs to experience himself as smart or popular, and chooses associates that help mirror that feeling, then he needs to carefully control interactions: he can’t have others look smarter or more attractive than he is, because then his sense of inadequacy would come into awareness. Similarly, a patient can’t have the other leave him because then he’s on his own, to face his worst sense of self. In another example, if a patient can’t tolerate her own tendencies to be judgmental, contemptuous, and hostile, it stands to reason that she will often see in others those same tendencies, and will experience others as judging her, as being unreasonably cruel or angry with her, and at times may accuse them as such.
Although these processes do not operate consciously in the individuals with personality disorders, one can easily imagine the strains that this way of experiencing the self and the world places on one’s interpersonal relationships, and one can also see how some of the other BPD criteria would logically follow, namely the intense and unstable interpersonal relationships, the propensity towards intense, inappropriate anger, the fears of abandonment, and, one can imagine, the impulsivity, the transient suicidal feelings and parasuicidal behaviors that result when others fail to assume the roles the borderline patient has unconsciously assigned them, or when others actually reject or leave the patient, with a mix of confused, exasperated, angry, and/or frustrated feelings.
This understanding of borderline and other personality disorder has led to the development of Transference-Focused Psychotherapy, which is described in a separate section of this website.
How does this “split” sense of identity emerge, and why? We understand personality a person’s habitual way of experiencing self and others and of interacting with the world around him. We see these habitual patterns of experiencing the self and others as built up from people’s prior experiences, particularly those emotionally-charged interactions between the infant/child and significant caregivers, which are repeated over time. These experiences of self-in-relation-to-others from early in life are part of the normal developmental process and result in a set of expectancies as to how the self will be treated or experienced by another, and vice-versa, in subsequent relationships. In early infant development, specific experiences lead to dyads that are associated with specific emotions – pleasure/satisfaction and pain/frustration. In early life, these dyads are not accurate or literal representations of what is actually happenig; rather, they tend to represent polarized, extreme images and affects which are affected by the individual’s particular temperament – intense or quiescent, which links this way of thinking about BPD to current neurobiological studies.
In the case of healthy psychological development, these early, extreme and disconnected representations gradually become integrated into more complex, subtle and realistic internal images of self and others. We come to realize that we, and others, have both good qualities and bad, that we can experience disappointments in ourselves or others while still appreciating the good qualities. We learn that experiencing negative emotions does not destroy the capacity for positive emotions and that our emotional state can be complex, with a variety of emotions of multiple valence (rather than only all positive or all negative) in relation to others. In the case of healthy identity, various representations or ways of experiencing the self can co-exist without a sense of tension, dissonance, or threat. One can see oneself in any given interaction as smart, yet with something still to learn; one can see oneself as driven, a bit aggressive, yet at the same time patient and forgiving; one can see oneself as one who is dependent upon others, but is capable of operating in various spheres, effectively, on one’s own.
Indeed, healthy identity is defined as integrated and coherent, stable across time, and as based on a realistic self assessment in which positive affects predominate over negative affects, and with resulting ego strength that is sufficient to navigate life’s challenges and disappointments. In the case of the personality disorders, and BPD in particular, however, there is a failure of integration of these self representations. Internalized dyads associated with sharply different affects (positive and negative) remain split off and continue to exist independently from one another so that the world is experienced in highly concrete/all-or-nothing terms, and with confusion and lack of continuity. Consequently, in response to triggers (life events), an individual experiences himself, and others, in terms of extreme and simplistic representations that are not coherently connected with the representations of self and other that might be triggered by a minor event (e.g., the individual may feel very happy and valued when a friend smiles at him, and may feel sad and worthless if the friend is late for meeting; the corresponding images of the friend would be a loving person in the first instance and a rejecting person in the second.)
Let us now extend this idea of the split sense of self, this sense of a dyad that is split, with part of the self being experienced at one time and another part at a second point in time, to the realm of interpersonal relationships. For the BPD patient, at each point in time he is experiencing only one self-representation, connected to one dyad; for example, the rigidly moralistic self at one moment, or the victimized self at another moment, or the nurtured self at a third moment. We find that each of these partial self-representations corresponds, at that moment, to a view of the other, who is experienced in the moment as the embodiment of the other side of the dyad. When a BPD patient is experiencing himself as moralistic, he tends to experience others as loose, slackers, unrighteous. Similarly, the patient experiencing herself as a meek, innocent victim tends to experience others as hostile, hurtful, and persecutory. The BPD individual who is experiences herself as nurtured and cared tends to experience the other as the perfect provider and caretaker. As life develops the situation is complicated by the fact that the patient may have populated his or her life with characters who actually, or at times, embody some of those tendencies. It is therefore very important, in the course of therapy, to sort out the degree to which the patient’s description of others is colored by the representations in his or her mind in contrast to the degree to which the patient is accurately describing others. This is one reason we find it very useful in therapy to focus on the transference – the patient’s perception of the relation with the therapist – so that we can compare the patient’s experience of what is happening with what appears to be happening on an objective level. As we get to know patients, what we tend to find is that patients need to experience others, including often their therapist, as embodying the opposite of side of the dyad. In sum, the patient’s experience of others is as divided, split, and unrealistic as is his or her sense of self.
The other BPD criteria tend to follow from this description of splits in the representation of self and other. When a person lives life with a need to avoid certain experiences of the self, positive or negative – loving or hating, because that self representation is too threatening (or perhaps too exciting), it results in a feeling of instability, of incompleteness, as the experience of the self shifts across situations and different interpersonal situations. Indeed, patients with BPD describe a subjective sense of instability, emptiness, and inner confusion. Other people then, come to play an important, albeit unrealistic role in the BPD patient’s life. They are not simply friends with whom to experience and share life, but crucial assistants in the patient’s self regulation (although usually unaware that they have been placed in this role). For example, if a patient needs to experience himself as smart or popular, and chooses associates that help mirror that feeling, then he needs to carefully control interactions: he can’t have others look smarter or more attractive than he is, because then his sense of inadequacy would come into awareness. Similarly, a patient can’t have the other leave him because then he’s on his own, to face his worst sense of self. In another example, if a patient can’t tolerate her own tendencies to be judgmental, contemptuous, and hostile, it stands to reason that she will often see in others those same tendencies, and will experience others as judging her, as being unreasonably cruel or angry with her, and at times may accuse them as such.
Although these processes do not operate consciously in the individuals with personality disorders, one can easily imagine the strains that this way of experiencing the self and the world places on one’s interpersonal relationships, and one can also see how some of the other BPD criteria would logically follow, namely the intense and unstable interpersonal relationships, the propensity towards intense, inappropriate anger, the fears of abandonment, and, one can imagine, the impulsivity, the transient suicidal feelings and parasuicidal behaviors that result when others fail to assume the roles the borderline patient has unconsciously assigned them, or when others actually reject or leave the patient, with a mix of confused, exasperated, angry, and/or frustrated feelings.
This understanding of borderline and other personality disorder has led to the development of Transference-Focused Psychotherapy, which is described in a separate section of this website.
What are the myths surrounding personality disorders?
The most widespread myth is that someone suffering from a personality disorder has no capacity for self control. When the possibility for therapy is raised with a patient, the discussion always include the idea that, for example, if the patient feel the urge to hurt himself, he has to do everything in his power to resist that urge, that is neither a necessity nor inevitable.
There is a continuum regarding self-control. Individuals that suffer from personality disorder clearly have difficulties mastering this function compared with people that do not suffer from the the same illness. However, it is incorrect to believe that people with PD have no self-control. If they believe that they have no self-control, they do not try to assess the intensity of the urge they feel and abandon all desire of mastering it. We are aware that self-control can sometimes represent a very small part of the mind of someone with PD. However, if the person doesn’t believe that that part of himself exist, he can’t start training it. Self-control reacts as a muscle, over time it atrophies if it is not exercised. Therefore, it is important for treatment, and respectful for the patient, to realize that he possesses abilities that nobody around him suspect. Sometimes, even therapist believe in this incorrect idea that we can expect no self-control from the patient. It represents, in our opinion, an unfair way to see people with personality disorders.
Another incorrect perception, linked to the latter, is the belief that people suffering from personality disorders can’t improve much. The level of progress vary greatly between individuals with PD. While some show little improvement, others make huge progress. Therefore, in our opinion, the first assessment sessions, where we begin to understand the internal representations of these patients help us to be sensitive to their positive aspects and imagine how they might be at their best. To keep in mind the image of a patient at his full potential help to avoid abandoning our therapeutic efforts and believing that the disorder is untreatable.
There is a continuum regarding self-control. Individuals that suffer from personality disorder clearly have difficulties mastering this function compared with people that do not suffer from the the same illness. However, it is incorrect to believe that people with PD have no self-control. If they believe that they have no self-control, they do not try to assess the intensity of the urge they feel and abandon all desire of mastering it. We are aware that self-control can sometimes represent a very small part of the mind of someone with PD. However, if the person doesn’t believe that that part of himself exist, he can’t start training it. Self-control reacts as a muscle, over time it atrophies if it is not exercised. Therefore, it is important for treatment, and respectful for the patient, to realize that he possesses abilities that nobody around him suspect. Sometimes, even therapist believe in this incorrect idea that we can expect no self-control from the patient. It represents, in our opinion, an unfair way to see people with personality disorders.
Another incorrect perception, linked to the latter, is the belief that people suffering from personality disorders can’t improve much. The level of progress vary greatly between individuals with PD. While some show little improvement, others make huge progress. Therefore, in our opinion, the first assessment sessions, where we begin to understand the internal representations of these patients help us to be sensitive to their positive aspects and imagine how they might be at their best. To keep in mind the image of a patient at his full potential help to avoid abandoning our therapeutic efforts and believing that the disorder is untreatable.
Are personality disorders treatable?
Unlike what was thought 40 years ago, according to recent research it is increasingly obvious that personality disorders are eminently treatable disorders. Patients can be helped. With good therapeutic resources patients have a good chance to get better. Transference focused psychotherapy (TFP), described in another section of this website, is one of the treatments that can foster that kind of improvement.